Formulier

terugbetaling van een consultatie bij een andere huisarts

(Enkel geldig voor patiënten die zijn ingeschreven in het forfait systeem)

Gelieve volgende gegevens in te vullen zodat wij de terugbetaling van uw consultatie bij de andere huisarts kunnen regelen.

Achternaam patiënt	Klik of tik om tekst in te voeren.
Voornaam patiënt	Klik of tik om tekst in te voeren.
Datum consultatie	Klik of tik om een datum in te voeren.
Reden van consultatie	Klik of tik om tekst in te voeren.
Uw rekeningnummer (waarop consultatie terug gestort mag worden)	Naam rekeninghouder: Klik of tik om tekst in te voeren. BE Klik of tik om tekst in te voeren.

Indien u dit formulier samen met het getuigschrift voor verstrekte hulp aan ons bezorgt (via mail (admin@mcoost.be of post) , kunnen wij u het bedrag terugbetalen.

Indien je over een verslag beschikt van de huisarts, mag je die ook aan ons bezorgen.